下肢静脉曲张性溃疡(variceal ulcer of lower extremities,VULE)是临床常见的周围血管病,好发于小腿下段,尤以内踝部居多。下肢静脉高压及交通支瓣膜功能不全所引起的血液反流,是造成VULE的主要原因。腔镜深筋膜下交通支离断术(subfascial endoscopic perforating surgery,SEPS)及静脉腔内激光治疗( endovenous laser treatment , EVLT)具有微创、安全、治疗彻底等特点,已成为处理下肢交通支静脉及浅静脉反流的重要手段[1]。我院于2007年1月至2008年12月对27例(29条患肢)下肢静脉曲张合并静脉性溃疡患者施行SEPS手术联合EVLT治疗,疗效满意。1 资料与方法1.1一般资料 2007年1月至2008年12月,我院收治下肢静脉曲张合并静脉性溃疡患者27例(29条患肢),其中男17例(19条),女10例(10条),年龄40~81(56±10.6)岁。下肢浅静脉曲张病程6~50(15.4±9.3)年,溃疡病程1~10(3.8±1.2)年。均表现为小腿有明显浅静脉曲张、色素沉着、及活动性溃疡(C6级),溃疡直径约1~10cm大小。初次治疗21条,传统手术后复发6条,硬化剂注射治疗后复发2条。所有患肢均经下肢顺行静脉造影或彩色多普勒超声探查提示深静脉主干通畅,排除深静脉血栓。1.2治疗方式1.2.1 SEPS手术方法 硬膜外麻醉后,平卧位,抬高患肢l0~l5°。消毒术野、铺巾。屈膝,在胫骨粗隆下6 cm,胫骨内侧3~4 cm作1.0cm左右横切口,切开深筋膜,钝性分离筋膜下间隙,置入Trocar及腔镜,充气,维持压力在12~15 mmHg。在第一切口内下侧3~4cm处做一约0.5cm切口置人Trocar,插入分离棒,在腔镜引导下,分离深筋膜下疏松结缔组织,向前达胫骨,向后达中线,直至靠近内踝。游离交通静脉,使用电凝钩烧灼、电凝止血后离断,对直径大于3mm血管可用钛夹夹闭后再离断。一般术中可见交通支静脉3~6条,交通支多位于近胫骨内侧,且靠近溃疡处多较粗大。将小腿深筋膜下的交通支静脉逐一离断后,撤出器械,驱走C02,缝合切口,结束SEPS手术。1.3.2 腔内激光治疗方法 在患肢内踝处以18G套管针穿刺大隐静脉,插入超滑导丝,导入5F血管造影导管,撤出导丝,置换600μm激光光纤。个别穿刺不顺利者,可经皮肤小切口(0.5cm)行大隐静脉切开插管。连接ARC.Surgilas半导体激光治疗仪,将光纤顶端置于腹股沟韧带下1~2 cm处。根据指示光点位置,高位结扎大隐静脉根部。以间断脉冲模式,设定发谢功率为12W,以0.5~1.0 cm/s速度行大隐静脉主干腔内渐行渐退激光治疗,直至穿刺处取出。当小腿静脉迂曲严重或硬化剂注射后导致大隐静脉主干节段性闭塞时,如无法一次性将光纤导入预定位置,则采用分段切开后激光灼闭。小腿的分支曲张静脉则采用多点穿法,引入光纤,设定功率为10W灼闭。明显扩张的静脉团则予小切口剥除,切口均采用可吸收缝线皮内缝合。刀片刮除溃疡表面坏死组织,碘仿纱条包扎创口。术后沿大隐静脉行径予弹力绷带加压包扎,72h后解开弹力绷带改穿医用弹力袜3个月。2 结果患肢下肢酸胀及沉重感逐渐减轻,局部瘙痒及创面疼痛缓解,曲张静脉支及静脉团消失,切口均一期愈合。术后2~3天溃疡面渗出逐渐减少,肉芽组织生长,患者于术后4~10 d出院,出院后继续门诊或当地换药, 其中2例溃疡直径达10cm的于术后1周行自体皮肤植皮术,溃疡均于1~4周内愈合。全部病例随访4~18个月,无静脉曲张形成及溃疡复发,部分病人术后1个月内自觉皮下条索状牵拉感;4例有小腿内侧皮肤麻木感,于3个月内消失。3 讨论下肢静脉性溃疡多由深、浅静脉和交通支静脉功能不全引起,其中交通支静脉功能不全与溃疡发生的关系最为密切。一方面,在发生浅静脉反流时,如交通支静脉功能正常则向深静脉系统的血流增多,引起静脉高压,深静脉扩张,继而发生深静脉功能不全。另一方面,如交通支静脉功能不全,则下肢静脉血液向浅静脉反流引起小腿静脉淤血,局部微循环改变,皮肤营养障碍,出现久治不愈的溃疡[2]。传统大隐静脉高位结扎加抽剥术常不能将全部交通支抽断,未能有效解决交通支倒流,常导致术后溃疡不愈或复发。而开放性筋膜下交通静脉结扎术( Linton 手术) 创伤大,且术后常有切口延迟愈合、皮肤坏死和切口感染等并发症,故其应用受到限制。1985 年Hauer 等首先将腔镜技术引入下肢静脉的治疗( SEPS 术),因其在远离病变部位的皮肤上作切口,应用内镜技术离断交通支静脉,有效地解决了术后切口并发症的难题。与Linton手术相比,SEPS手术切口小、创伤轻,远离病变皮肤,能有效地降低切口并发症;术中可清晰显示交通支,离断结扎准确可靠,术后溃疡愈合快。王文统等[3]通过多普勒超声技术对105例168条下肢静脉性溃疡患肢的下肢静脉系统进行检测,发现有162条(96%)存在浅静脉反流,可见浅静脉反流在静脉性溃疡的形成中起着十分重要的作用。浅静脉曲张治疗最新的微创方法之一是静脉腔内激光治疗(EVLT) ,其主要原理是通过静脉腔内光纤输送激光,导致光纤周围的血红蛋白吸收能量,产生蒸汽气泡,引起内膜广泛的热损伤和收缩,最终导致静脉闭塞、纤维化和被吸收,从而达到治疗的目的[4] 。这种手术具有安全可靠,创伤小,术后恢复快,无瘢痕,曲张静脉复发率低等优点,已替代传统手术。本组病例在SEPS手术的同时均联合采用EVLT治疗浅静脉曲张,对于传统手术复发的病例也同时使用激光处理大隐静脉残留主干,术后下肢酸胀及沉重感逐渐减轻,局部瘙痒及创面疼痛缓解,所有患肢溃疡均于手术后1~4周内愈合。全部病例随访4~18个月,无静脉曲张形成及溃疡复发,可见此两种微创治疗方法联合应用可取得更为满意的临床效果。总结本组病例的操作体会,我们认为应注意:(1) SEPS 术切口选择是手术顺利实施的关键。们将第一切口选择在胫骨粗隆下6 cm,内侧3~4cm,第二切口则位于第一切口下内侧3~4cm,这样切口远离胫骨嵴,有利于深筋膜下间隙分离及术中腔镜调整,以充分暴露术野。切忌在胫骨前方或外侧作切口,因为这容易导致手术后切口愈合不良和难以暴露交通支静脉。(2) 交通支静脉的处理应“悬空”操作,避免副损伤。特别是采用电凝、电灼时,如直接接触肌肉、深筋膜及皮肤可造成局部组织损伤,更不可在视野不清时盲目烧灼。(3) 对于溃疡直径较大者,术后经局部换药处理,肉芽组织新鲜后,可施行自体游离植皮术,以加快溃疡愈合速度。(4) 先处理交通支再处理浅静脉。因下肢浅静脉的处理有损伤深筋膜的可能,使SPES操作时术野不清晰或漏气形成皮下气肿,以及将皮肤潜在的污染带至深筋膜下,造成筋膜下感染。(5) 深筋膜下注气压力不要过高,一般不超过15 mmHg,否则可增加皮下气肿及气栓的风险。出现较大静脉出血时,应及时终止操作,排出气体,以防气体栓塞。(6) EVLT术中撤出光纤时应压迫已治疗的大隐静脉,更好地使静脉内血栓形成,但应避免压迫发光点,以免击穿静脉壁引起皮下出血或瘀斑。(7) 小腿的分支曲张静脉所用激光功率要适宜(约10W),否则可能会损伤小腿内侧皮神经引起麻木及局部皮肤烫伤。 (8) 术后使用弹力绷带加压包扎,防止静脉曲张复发;同时按摩腓肠肌以预防深静脉血栓形成[5-7]。总之,腔镜深筋膜下交通支离断术联合静脉腔内激光治疗可有效地阻断浅静脉系统及交通支静脉系统的异常反流,治疗下肢静脉曲张性溃疡创伤小、操作简便、安全可靠、疗效确定,有较好的临床应用价值。参考文献[1] 褚雪峰,宗朝晖,圣小平,等.腔镜深筋膜下交通支离断术联合钬激光治疗下肢静脉曲张性溃疡[J]. 实用医学杂志,2008, 24(7):1181-1183.[2] 李晓曦,吴志棉,李松奇,等.腔镜深筋膜下结扎交通支静脉治疗慢性下肢静脉溃疡[J].中国实用外科杂志,2000,20(8):469—470.[3] 王文统,周剑宇,杨玉敏.下肢静脉性溃疡与血流动力学变化的关系[J].中国超声诊断杂志,2006,7(3):219—220.[4] 梅家才,汪 昱,伍 波,等.腔内激光微创治疗下肢静脉曲张450例报告[J]. 中国微创外科杂志,2007, 7 (7) : 617 - 618.[5] 姚燕丹,王深明,胡以则,等.内镜在交通支静脉性溃疡治疗中的应用研究[J].中国内镜杂志,2005,11(10): 27- 29.[6] 吴国贤,徐德利,陈洪,等.内镜下交通支结扎术治疗复发性下肢静脉溃疡体会[J].中国内镜杂志,2009,15 (7): 723-724.[7] 许中友,严金林,胡贤杰,等.腔内激光联合微创方法治疗大隐静脉曲张临床分析[J].现代实用医学,2008,20(1):25-26.(本文已发表于《中国内镜杂志》2010年第6期)
克罗恩病是一种可累及胃肠道全层的非特异性炎性肠病,由于病因和发病机制不明,且复发率高,如何维持缓解及预防术后复发一直是治疗的难点。传统中药雷公藤认为在关节炎、肾病和其它自身免疫性疾病中具有治疗作用[1]。根据我们长期临床实践观察,发现雷公藤多甙(GTW)可以改善CD患者症状,并延缓复发[2]。本文设计随机对照试验,以轻中度CD诱导治疗和缓解期维持治疗的常用药物5-ASA(柳氮磺胺吡啶,SASP)作为对照[3],观察雷公藤多甙在预防术后复发中的作用及意义。资料与方法一、研究病例标准1、纳入标准 2005年1月至2006年12月在南京军区南京总医院全军普通外科研究所接受病灶切除的缓解期成人CD患者。2、排除标准 (1)合并恶性肿瘤;(2)心肝肾功能严重障碍;(3)术后严重感染者;(4)服用其它CD治疗药物者。3、剔除病例标准 (1)观察期间因资料不全,无法进行效果判断者;(2)观察期间发生严重不良反应而被迫中止者;(3)观察期间未规律服药或改用其他药物者 ;(4)观察期间仍有抽烟喝酒等不良习惯者。二、分组及方法 2005年1月至2006年12月在南京军区南京总医院全军普通外科研究所接受病灶切除手术的克罗恩病患者39例(临床资料略),随机分为两组,术后2周内开始分别接受雷公藤多甙(泰州黄石飞云制药有限公司生产)60mg/日和柳氮磺胺吡啶(上海三维制药有限公司生产)4g/日治疗。三、指标测定和结果判断 1、指标测定 于0、13、26、52周行CDAI评分及清晨空腹抽血查CRP、ESR。52周或出现临床症状时行肠镜检查,进行Rutgeeert’s术后内镜复发评分。2、结果判断 临床复发:患者术后出现典型临床症状。内镜复发:患者术后内镜下发现新的病变,或Rutgeeert’s术后内镜复发评分2级或2级以上[4]。四、 统计学方法采用SPSS13.0统计学软件进行统计分析,计量资料采用均数±标准差表示;组间计量资料比较使用t检验;计数资料和率的比较进行卡方检验(或Fisher’s exact检验)。P<0.05为差异有显著性意义。结果一、随访结果在1年的随访中,有3例失访(雷公藤组1例,柳氮磺胺吡啶组2例);且雷公藤组有2例患者因不规律服药而剔除。随访成功率:雷公藤组85.7%,柳氮磺胺吡啶组88.9%。二、复发随访期间出现临床症状复发雷公藤组1例(5.6%),柳氮磺胺吡啶组4例(25%),主要表现为腹痛腹泻(4例),柳氮磺胺吡啶组有1例出现肠梗阻。在52周内所有的临床复发患者均发现有内镜再发;依然处于临床缓解期的患者中,内镜复发雷公藤组3例,5-ASA组5例;内镜复发率雷公藤组22.2%,柳氮磺胺吡啶组56.2%,前者优于后者,差异有显著性意义,见表2。复发时间雷公藤组26周时1例,35周1例,52周2例;柳氮组26周3例,35周1例,43周1例,52周4例。复发部位主要位于回结肠吻合口,共7例(雷公藤组2例、柳氮磺胺吡啶组5例);结肠吻合口两组各1例;结肠雷公藤组1例,柳氮磺胺吡啶组2例;柳氮磺胺吡啶组有1例病变在回肠。三、CDAI、ESR、CRP变化情况随访期间雷公藤组有1例(5.6%)患者CDAI评分大于150分,而柳氮磺胺吡啶组有4例(25%);两组CDAI变化呈下降趋势,组间比较差异无显著性意义(P>0.05)。有9例复发患者出现ESR升高(ESR>20mm/h),其中雷公藤组3例(16.7%),柳氮磺胺吡啶组6例(37.5%);雷公藤组有3例(16.7%)CRP升高(大于10mg/dl),而柳氮组有5例(31.3%);ESR和CRP两组后期都略有升高,以柳氮磺胺吡啶组明显,但差异无显著性意义(P>0.05)。见表3表2 两组患者Rutgeeert’s术后内镜复发评分情况雷公藤组(n=16)柳氮磺胺吡啶组(n=14)内镜缓解%14(77.8)7(43.8)Rutgeeert 0级104Rutgeeert 1级43内镜复发%4(22.2)9 (56.2)Rutgeeert 2级35Rutgeeert 3级13Rutgeeert 4级01P<0.05表3两组患者CDAI、ESR、CRP变化情况CDAIESR(mm/h)CRP(mg/dl)0周13周26周52周0周13周26周52周0周13周26周52周GTW组123±17119±2491±2687±2811±713±613±1014±93.73±3.353.67±3.174.18±3.884.24±3.66SAPA组126±20115±2898±4791±3712±712±915±1117±103.82±3.313.76±2.645.65±5.275.99±4.64P>0.05四、不良反应在1年的随访中,两组均没有出现严重的不良反应,也没有因发生不良反应而停药者。不良反应主要有(1)白细胞下降(低于4×109/L):雷公藤组5例,柳氮磺胺吡啶组4例;(2)谷丙转氨酶升高 :雷公藤组和柳氮磺胺吡啶组各1例;(3)腹泻:雷公藤组1例,柳氮磺胺吡啶组2例。讨论克罗恩病的病变特点主要在于肠道炎症、肠黏膜屏障功能以及全身免疫状况的异常。因病因和发病机制不明,并且术后复发率高,目前缺乏有效治疗和预防复发的药物。国外文献报道,在没有药物治疗下克罗恩病术后内镜观察1年复发率为65-90%,3年复发率为80-100%;而术后1年临床症状复发率为20-25%,3年达34-50%,并且内镜下复发往往是临床复发的前兆 [4]。5-氨基水杨酸制剂、糖皮质激素及免疫抑制剂是治疗CD的常用药,但激素长期使用毒副作用大,因而不用于维持缓解和预防术后复发,而5-氨基水杨酸、 硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤与英夫利息单抗等在预防克罗恩病的术后复发方面疗效也并不确切[3]。雷公藤多甙是传统中药雷公藤的氯仿/甲醇提取物,减少了单纯使用雷公藤所致的众多副作用,具有免疫调节和抑制炎症作用。研究发现,雷公藤可以促进T淋巴细胞凋亡[1],减轻大鼠结肠黏膜炎症[5],通过抑制NF-κB活性而抑制TNF-a诱导的肠黏膜细胞紧密连接蛋白表达,从而减少肠黏膜通透性,保护肠黏膜屏障功能[6]。并且任建安等发现雷公藤多甙可以明显改善CD患者症状,并延缓复发[2]。柳氮磺胺吡啶是在末端回肠及结肠分解成5-氨基水杨酸(5-ASA)与磺胺吡啶,从而发挥其抗菌消炎和免疫抑制作用,是轻中度CD诱导治疗和缓解期维持治疗的常用药,并长期用来预防术后复发[3]。本研究结果显示雷公藤组1年临床症状复发率为5.6%,柳氮磺胺吡啶组25%;两组内镜复发率为分别为22.2%和56.2%,两组比较差异有显著性意义(P<0.05)。复发症状仍以腹痛腹泻为主,但多数为无症状的内镜复发,内镜表现多为粘膜溃疡及炎性息肉形成。有文献报道,病变位于回结肠者术后复发率为43.8%,大肠24.3%,小肠28.5%[7]。通过内镜检查,本组病人复发部位多位回结肠吻合口处,其次是结肠,小肠复发率最低,与之基本相符。急时相反应蛋白(CRP)和血沉(ESR)在炎症活动时升高,临床状况改善后,均可明显下降,与疾病的活动性密切相关[8]。本研究也发现在复发病人中上述指标增高,仍处于缓解患者变化不明显,因而CRP和ESR在判断是否复发中有着重要意义。文献报道有严重病变时才会出现临床症状,许多内镜再发的患者无临床症状,故CDAI评分在区分是否复发中的作用有限 [ 9] [ 10]。本研究中仅部分复发病人CDAI增高,不少病人是无症状的内镜复发也说明了这一点。试验结果显示病人对于雷公藤耐受较好,没有出现严重的毒副作用,而且多数不良反应为暂时性的,随着治疗的延续而好转。与柳氮磺胺吡啶相比,雷公藤多甙疗效较好,而且副作用较小,适宜长期服用,可以用来维持静止性CD缓解及预防术后复发。参考文献:[1] Tao XL. The Chinese anti-inflammatory and immunosuppressive herbal remedy Tripterygium wilfordii Hook F. Rheum Dis Clin North Am,2000,26: 29-50 .[2] 任建安,陶庆松,黎介寿. 克罗恩病并发肠瘘的诊断与治疗. 中华胃肠外科杂志,2005,8: 117-20.[3] Carter.MJ,Lobo.AJ,Travis.SPL. Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults . Gut , 2004 ,53:1–16.[4] Rutgeerts P, Geboes K, Vantrappen G, et al. Predictability of the postoperative course of Crohn’s disease. Gastroenterology ,1990 , 99: 956–960. [5] 兰雷, 陈垦,龙友明等.雷公藤内酯醇对大鼠实验性结肠炎的治疗作用. 胃肠病学,2005, 10.157-160.[6] Thomas Y. Ma. TNF-α-induced increase in intestinal epithelial tight junction permeability requires NF-kB activation. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol ,2004 , 286: G367–G376[7] M.Russell Lock ,Richard G Farmer, Victor W Fazio ,et al.Recurrence and reoperation for Crohn’s disease .The New England Journal Of Medicine ,1981,304:1586-1588.[8] 郑永生.CRP、ESR在Cronh病人中的临床应用.中国血液流变学杂志 ,2005,15:671-672 . [9] Viscido A, Corrao G, Taddei G, et al. Crohn’s disease activity index is inaccurate to detect the post-operative recurrence in Crohn’s disease. AGISC study . Ital J Gastroenterol Hepatol ,1999,31: 274–9 .[10] R Caprilli, M A Gassull, J C Escher, et al. European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: special situations.Gut ,2006,55:36-58.(本文已发表于《中华胃肠外科杂志》2009年第2期)